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北京世纪坛医院朱斌:胆石症的治疗

发布时间: 2018-05-17 15:12:28   |  来源: 央视网   |  责任编辑: 张丰

 


胆囊及胆道系统的结石统称为胆石症,胆石症按结石所在的部位的不同可?#27835;?#32966;?#21307;?#30707;和胆管结石。胆管结石包括胆总管、肝总管、左及右肝管、肝内胆管结石等;胆管结石又可?#27835;?#21407;发性及继发性胆管结石,原发性胆管结石即在胆管内形成的结石,继发性胆管结石则是从胆囊经胆囊管掉入胆道的结石,胆管结石中继发性胆总管结石多见。

胆?#21307;?#30707;是常见病,约50%终身无症状。?#37096;?#24341;起中上腹或右上腹闷胀不适、嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状,酷似“胃病”。症状常于饱餐、进食油腻食物后出现,胆?#21307;?#30707;阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎,多表?#27835;?#21491;上腹疼痛;?#29616;?#32773;,可导致胆囊坏?#19968;?#31359;孔;胆囊炎反复发生致胆囊功能减弱或消失。由于胆囊收缩,较小结石可能通过胆囊管进入胆总管,即继发性胆总管结石,而发生梗阻性?#36215;悖?#29978;?#33391;?#24615;胆管炎、急性胰腺炎,?#29616;?#32773;均可危及生命。

一、胆石症的危害

胆?#21307;?#30707;可引起急性胆囊炎(反复发作)、胆囊坏?#19968;?#31359;孔,胆总管结石,胆囊癌(与胆?#21307;?#30707;有较密切关系)等。

胆总管结石可引起梗阻性?#36215;悖?#24613;性胆管炎,急性胰腺炎;后二者后果有时很?#29616;兀?#29978;至危及生命。

二、胆石症的治疗

总的说来,胆石症应该手术治疗。

(一)胆?#21307;?#30707;伴明显症状或反复胆囊炎发作,应行腹腔镜胆囊切除手术;

(二)无症状的胆?#21307;?#30707;一般不需手术,定期检查(B超)即可,但对以下无症状的(B超发现)胆?#21307;?#30707;也应考虑手术:

1、胆?#21307;?#30707;数多、体积较小,易落入胆总管;

2、胆?#21307;?#30707;直径大于2.5厘米,超过10年;

3、胆囊颈部结石嵌顿;

4、胆囊充满结石或胆囊萎缩;

5、胆囊钙化或?#25353;?#29942;样”胆囊;

6、并有胆囊息肉样病变(不能除外肿瘤);

7、胆?#21307;?#30707;伴胆囊壁增厚。

(三)胆囊癌的特点及与胆?#21307;?#30707;的关系

1、胆囊癌恶性程度极高,预后差;

2、胆囊癌合并胆?#21307;?#30707;是无结石的10至30倍;

3、胆?#21307;?#30707;时间越长,发生胆囊癌机会越大;

4、随胆?#21307;?#30707;增大,胆囊癌发生率增加,直径3厘米的胆?#21307;?#30707;发生胆囊癌的机会是1厘米胆?#21307;?#30707;的10倍。

(四)胆?#21307;?#30707;和肾结石不一样,肾结石可以碎石、排石治疗,胆?#21307;?#30707;不宜进行碎石、排石。因为胆?#21307;?#30707;在排石过程中很容易阻塞胆囊管,导致急性胆囊炎;阻塞胆总管下端,导致急性胰腺炎或急性胆管炎,甚至危及生命。

(五)胆总管结石的治疗

胆总管结石均应及时就诊和治疗,包括腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜,二镜或三镜联合的微创治疗:

1、经内?#30340;?#34892;胰胆管造影取石术(ERCP);

2、腹腔镜胆总管探查取石术(经胆囊管);

3、腹腔镜胆总管探查取石术(经胆总管切开)。

(六)胆?#21307;?#30707;合并胆总管结石的治疗

1、腹腔镜胆囊切除术联合ERCP取石:

注意事项:(1)尤其?#35270;?#21512;并括约肌功能障碍或乳头狭窄者;(2)手术高危患者,可仅行胆道支架引流;待能够耐受手术后再行彻底治疗。(3)年龄小者应慎重。(4)对个别体积较小的胆总管结石、肝?#19981;?#25110;凝血功能较差者,可通过内镜下球囊扩张十二指肠乳头取出结石,减轻对括约肌的破坏及降?#32479;?#34880;发生率。(5)ERCP取石术后并发症包括急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔及出血等。(6)由于破坏了十二指肠乳头括约肌,可能导致肠液返流,引起胆管炎,胆管再结石等。

2、腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术:包括通过胆囊管探查胆总管取石及通过切开胆总管取石,此两种方法均一次手术同时处理胆?#21307;?#30707;和胆总管结石,保留括约肌功能。注意事项包括:

(1)通过胆囊管探查胆总管取石:1)术后?#25351;从?#33145;腔镜胆囊切除术相同;2)对胆囊管进行扩张,胆道镜取石;3)对胆总管结石,应首先考虑该法。

(2)通过切开胆总管取石:1)?#35270;?#20110;胆总管结石经胆囊管取出困难者;2)在胆总管有炎症情况下应放置T管引流管;3)一期缝合可?#32422;?#23569;T管相关并发症。胆总管一期缝合?#35270;?#35777;:a、胆总管内结石已取净;b、下?#23435;?#29421;窄及水肿,通畅;c、胆总管直径一般大于8mm或10mm。

目前,在有效性及安全性方面,腹腔镜胆囊切除术联合ERCP取石、腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术(经胆囊管)、腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术(经胆总管切开),这三种方法效果相似,各有优缺点,首选腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术(经胆囊管)的方法,同时术前必须综合考?#33108;?#32773;病情、可利用设备、医生内镜及腹腔镜水平等因素,采取个体化方案。

总之,胆石症包括胆?#21307;?#30707;及胆管结石(继发性胆总管结石多见);“胃疼”有可能是胆?#21307;?#30707;;胆?#21307;?#30707;患者忌暴饮暴?#24120;?#32966;?#21307;?#30707;伴明显症状或反复胆囊炎发作,应行腹腔镜胆囊切除术;无症状胆?#21307;?#30707;一般不需手术,定期检查(B超)即可;一些无症状的胆?#21307;?#30707;也应行腹腔镜胆囊切除术;碎石、排石等保守方法治疗胆石症不可取;胆?#21307;?#30707;合并胆总管结石应及时就诊和治疗,首选腹腔镜胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查取石术(经胆囊管)。(文/首都医科大学?#32478;?#21271;京世纪坛医院?#32960;?#22806;科主任医师朱斌)

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